通山县医疗保障局2023年度

法治政府建设工作报告

法治政府建设是全面依法治国的重点任务和主体工程，是推进国家治理体系和治理能力现代化的重要支撑。2023年，我局严格认真贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》，深入推进依法行政，切实履行法治政府建设，推进医疗保障领域治理体系和治理能力现代化建设各项工作取得了一定成效。现将我局2023年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、工作措施及推动情况

（一）落实法治建设主体责任

1、系统深入学习习近平法治思想。建立领导“带头学”、支部“定时学”、干部职工“常态学”学习机制，把习近平法治思想作为会前学法、中心组学法、干部职工学习培训的重要内容，深刻领会习近平总书记关于新形势下法治政府建设战略任务的部署要求。2023年我局开展专题法律法规学习共11次。将学习习近平法治思想纳入党组中心组学习内容,同时一并学习党内法律法规。

2、履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责。坚持全面从严治党和依法行政，将法治医保建设纳入年度工作计划，及时研究解决有关重大问题。全面推行述法制度，将领导班子成员履行法治建设职责情况纳入述职内容。

（二）惩防并举，筑牢基金安全“防火墙”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，我局始终把维护基金的安全作为首要任务，把群众利益放在第一位置，充分考虑“医、保、患”三方诉求，惩防并举，积极主动开展医保基金综合治理工作，筑牢医保基金安全防线，有效保障了医保基金高质量安全运行。

1、健全管理机制，筑牢基金安全责任体系

一是高位推进。县政府高度重视医保基金安全管理工作，成立了医疗保障基金管理委员会，县长兼任主任，分管县领导兼任副主任，县纪委监委、审计、医保等有关部门主要负责人为成员，高位推进，每半年召开一次专题会议研究医保基金管理工作，强力保证了医保基金监管工作的正常开展。二是协议管理。医保局每年与县内各医药机构签订医保管理协议，压实基金支出责任。分类细化医院、药店、医保医师不同主体违法违规违约行为及处置措施，精准制定监管措施。建立了质量保证金制度，每月预留5%的质量保证金，事前审核，支付考核规范化。三是强化内控。为进一步加强医保经办风险防控建设，及时制定了基金经办内部控制管理方案，对重点环节实行风险点管控。各股室、中心紧紧围绕各自工作职责，定期对经办业务运行的重要环节，梳理排查存在的风险点，对防范经办违规行为的发生，强化内控监督管理提供了制度保障。

2、防范经办风险，规范基金安全经办流程

一是优化路径。进一步优化32项公共服务事项，简化办理手续，梳理医保服务事项共11大类34小项，大力宣传推广医保电子凭证应用，医保经办事项实现“网上办”“掌上办”，变“群众跑腿”为“数据跑路”，提升了医保政务服务事项线上可办率；二是规范缴费。积极主动争取县政府支持，规范职工医保缴费，督促财政、教育、交通等部门提前缴纳职工医疗保险，确保职工医疗费用在医疗机构一站式直接结算，改变了过去因职工医保缴费滞后，只能手工审核报销的情况，减少了人工审核的风险；三是跟踪核查。对各医药机构月度医保费用，明确专人事前、事中稽核，全过程跟踪审核。医保基金支付环节严格执行财务初审、分管领导复核、主要领导审批制度，确保基金支付安全，对基金流向层层把关，确保基金拨付准确无误。

3、筑牢法治防线，高悬基金安全监管利剑

一是自查自纠。结合群腐问题专项整治推动自查自纠。2023年根据关于做好群众身边腐败和作风专项整治的工作提示，将检查检验、药品耗材、康复理疗等作为医疗保障基金监管重点工作，督促定点医疗机构自查自纠，发现部分医疗机构存在过度用药、超限报销、重复收费、多收费等行为，退回基金5.21万元。联合卫健部门开展督查推动自查自纠。2023年5—6月，联合县卫健局对医疗机构不合理检查、诊疗用药突出问题进行了督查，发现5家医疗机构存在过度检查、不合理用药、重复收费、分解收费等问题，责令自查自纠，退回基金1.4万元。通过智能监控发现问题推动自查自纠。2023年我局对国家医疗保障智能监管系统所发现的疑点问题，采取线下、线上复核相结合的方式，分类汇总成疑点问题清单下发到各医疗机构，并将常见的疑点问题制作成课件，深入到各医药机构就如何避免发生和正确处理疑点问题进行解析，医药机构主动退回疑点问题所涉基金10.85万元。借力多方移交线索问题推动自查自纠。根据审计、专项检查、群众举报以及省医保下发“114条”问题清单和市医保局下发“123”条问题清单等问题线索，督促定点医药机构逐一比对，举一反三，自查自纠、立行立改，主动退回医保基金共83.1万元。高悬医保基金监管利剑推动自查自纠。组织专班，开展日常检查、抽查复查、专项检查、联合检查等，发现部分医药机构存在各类违规问题，列成清单及时通报到各医疗机构，要求其全面自查整改，向县卫健局移交问题线索3条，曝光典型案例5起，约谈机构负责人1人，25家医药机构主动退回基金3.04万元；二是坚决曝光。每年对典型案例进行曝光，定期在市、县网站公开曝光医疗机构及参保人欺诈骗保案例。有力震慑了违法违规行为，提升了定点医药机构、参保个人合理合规使用医保基金的红线意识，切实维护了医保基金安全；三是依法查处。对药店兑付现金、生活用品等骗保行为零容忍，对信访举报、专项检查、交叉检查、片区检查、抽查复查等发现的问题进行严厉查处。今年共计查处违规案件26宗，曝光典型案例9起，追回医保基金87.2万元，并处罚款91.5万元。对医保领域涉及侵害群众切身利益问题的14名医务人员进行谈话提醒，约谈3家定点机构法人，责令12家定点药店限期整改，解除2家定点药店服务协议，向县纪委移送医药机构违法违规案件4起。

4、重视宣传引导，营造基金安全共治氛围

一是全方位抓学习。结合工作实际，立足医保职能，积极筹划，紧抓落实，建立医保政策法规常态化学习培训机制，通过召开医保基金政策培训会、基金安全整治专项会等系列会议，组织全县定点医药机构医务人员、医保工作者认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》以及“两定”机构管理暂行规定等法律法规。积极参与“法宣在线”学法用法在线学习及统一考试，我局学员共43名，学习总积分164015分，平均分3814.30分；参考人数43人，参考率100%，及格率100%，平均分数97.86分，均为优秀。二是多渠道普法。12月4日是我国国家宪法日，暨我县2023年宪法宣传周活动，我局紧紧围绕“大力弘扬宪法精神，建设社会主义法治文化”主题，活动现场悬挂普法展板3块、发放资料、政策宣传折页1200余份，为前来咨询的职工群众答疑解惑。在基金安全整治宣传月等重要时间节点，线上、线下宣传齐发力，拓宽宣传渠道。购置宣传屏40余块，安装在全县各医院以及部分定点药店，通过云端控制统一播放医保政策法律法规宣传视频。在县广播电台录制法治热线专题两期。组织工作人员深入乡镇、村、社区开展医保法律法规主题宣讲座谈会，宣传普及打击欺诈骗保知识。三是多形式宣传。4月20日局党组书记、局长余良文走进通山之声大型普法直播访谈栏目《法治热线》，与广大听友、网友讨论学习《医疗保障基金使用监督管理条例》相关的政策法规。通过《条例》解读与《案例》学习，有助于社会大众进一步了解，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。通过云上通山、公众号等，推送医保基金安全使用法律法规知识公布举报投诉电话，印制宣传海报、折页20000余份宣传基本医保政策、典型案例等。定期邀请新闻媒体、医保基金社会监督员等参与突击检查、明察暗访等活动，引导媒体形成良性互动，充分发挥了舆论的监督作用，形成了社会监督强大声势。

5、落实法律顾问制度，依法制定规范性文件。

我局党政主要负责人对法治建设工作亲自部署，重大问题亲自过问，重点环节亲自协调，重点任务亲自督办。完善重大决策法律咨询，听取法律顾问意见制度，在做出行政处罚决定前需要进行法制审核，对执法主体是否合法、执法人员是否有执法资格、案件事实是否清楚，证据是否充分确凿、定性是否准确、适用依据是否准确、裁量基准的适用是否恰当、处理建议是否适当、程序是否合法、文书是否规范齐备、是否有超越本机关职权范围或滥用职权情形、是否涉嫌犯罪需要移送司法机关等事项进行法制审查，审查通过后才能上会研究。

 二、存在问题

（一）执法队伍建设有待强化

一是我局组建以来，部分人员是从其他单位调整而来，大多并不从事执法岗位，同时因编制不足，人员紧缺，行政执法检查与行政处罚工作在一定程度上受到了影响。二是部分干部职工对法律法规条例掌握不够透彻，运用不够熟练，行政执法能力有待进一步加强。

（二）普法方式有待进一步提升

普法宣传方式过于传统，如发放宣传折页、张贴海报、LED显示屏滚动播放标语、工作群宣传等，缺乏互动性和广泛性。传达文件精神较多，内容和形式缺乏创新和吸引力。

三、2024年法治政府建设工作计划

（一）深入学习贯彻落实党的二十大精神，推进医疗保障体系、医疗保障服务和医疗保障监管现代化建设。

（二）加强法治宣传教育。一是充分利用职工例会等方式进行法治教育，开展《宪法》、《民法典》及医疗保障领域相关法律法规政策条例专题学习活动，提高干部职工依法行政的意识和能力；二是开展普法宣传工作。依托宪法宣传周、医保基金监管宣传月等活动，有机结合现代传媒手段和传统宣传手段，采取灵活多样方式，推动医保政策进企业、进农村、进社区、进校园、进机关、进网络、进军营等，营造良好的基本医疗保险参保氛围，促进依法行政、依法治国。   

（三）加强医保领域监督执法。在现有监管模式上，继续加强稽查、审核力度，加大执法力度，持续开展医疗机构欺诈骗保行为专项整治，对医保领域的违法违规行为严肃处理，确保医保基金的安全运行，切实保障参保群众的合法权益。           

                     通山县医疗保障局

                      2024年1月23日