2022年，在县委、县政府和全面依法治县委员会的精心指导下，我局紧密结合医保工作实际，以推进依法行政、建设法治医保为目标，坚持依法行政，科学民主决策，完善行政执法体制机制，大力开展法治宣传教育，全局干部职工依法行政意识不断强化，依法行政能力和水平不断提高，有力的促进我县医疗保障事业发展。现将我局2022年法治建设工作总结报告如下：

一、加强法治领导

县医疗保障局始终秉持法治理念，学法尊法守法，把依法行政贯彻工作全过程。局党组书记、局长全面履行法治建设第一责任人责任，充分发挥好在法治建设中的引领示范作用，自觉做好表率，亲自担任县医保局法治建设工作领导小组组长，副局长任副组长、成员由各科室负责人组成。全面加强行政法制工作，逐步形成法治工作主要领导亲自抓、分管领导分工抓、业务科室协同抓，全局干部职工积极参与的工作格局，法治建设工作扎实有效开展。建立了《通山县医疗保障局“三项制度”》、《通山县医疗保障局行政处罚案件审理委员会议案规则》、《通山县医疗保障局行政执法规范用语指引、行政执法案卷管理制度、执法音像视频记录管理制度、服务窗口管理制度》等制度，对我局各项行政决策作出了详细的规定，使我局在规范性文件制定、行政执法等方面不断规范化。并组织干部职工先后学习了《宪法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、行政执法“三项制度”应知应会知识等系列法律法规并开展交流，通过系统化的学习，切实把习近平法治思想内化于心，外化于行，保障党的路线方针政策在本部门本领域得到有效实施。

二、加强法治监督

1、严密行动方案。2022年5月31日，县医疗保障局、县公安局、县卫生健康局联合制定了《通山县2022年进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动方案》，明确了检查工作计划和责任人，成立了“通山县2022年进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作领导小组”。

2、加强监督检查。我局成立了三个整治专班，开展了“三假”专项整治行动，重点聚焦“四高”（住院频次高、费用额度高、费用组成高度相似、户籍和入院日期高度集中）住院病人，采取“一清”“二问”“三看”“四查”（清系统，问姓名、问原因，看病人、看病房、看病历，查身份、查病因、查住址、查清单）的方法检查发现诱导住院等问题，实现精准治理。

3、严格追责问责。2021年以来，对医保领域涉及群众身边腐败和作风问题及“三假”问题22名医务人员进行了谈话提醒，对2名“假病情”病人给予了暂停医保待遇4个月处理，暂停1家医疗机构康复科医保资格3个月，约谈1个定点机构法人，责令12家定点药店限期整改，解除2家定点药店服务协议。

4、建章立制情况。制订了《定点医疗机构住院报销资料集中会审制度》《医疗机构日常监督巡查工作制度》，对“三假”问题专项整治工作进一步予以规范和促进。

5、准确数据报送。按要求每月及时报送了专项整治相关数据、典型案例和事例、经验做法等；每月报送了《专项整治群众身边腐败和作风问题查处问责情况统计表》和《专项整治群众身边腐败和作风问题查处问责情况明细表》；报送了阶段性工作情况和全年工作总结材料。

6、开展宣传月活动。2022年04月06日，我局制定了《通山县2022年医保基金安全监管集中宣传月活动实施方案》（通医保发〔2022〕3号），4月12日，在全县范围内召开了以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月启动会议，4月28日召开了通山县医疗保障基金社会监督员聘任仪式座谈会，聘请了10社会监督员。我县宣传月活动情况在人民日报、新华网、湖北日报、咸宁日报、省市医保局网站、云上通山等主流媒体进行了宣传报道；典型案例曝光情况：①5月10日，咸宁市医疗保障局通报通山县残疾人康复中心超标准收费，退回医保基金5999.20元，并处罚款5999.20元；②参保职工从某某于2020年4月11日在咸宁市中心医院剖腹产一男一女两婴儿，2020年7月14日参保人单位出具了“不属于财政供养人员”虚假证明，2020年8月17日，骗取生育津贴26164.8元。依据《中华人民共和国社会保险法》，通山县医疗保障局于2022年1月已将从某某违规骗取的生育津贴26164.8元全部追回；③参保职工徐某某于2017年11月23日在通山县妇幼保健院顺产一男婴，2019年5月14日参保人单位出具了“不属于财政供养人员”虚假证明，2021年3月19日骗取生育津贴18521元。依据《中华人民共和国社会保险法》，通山县医疗保障局于2022年1月已将徐某某违规骗取的生育津贴18521元全部追回；④11月17日，我局通过云上通山等媒体曝光了我县5起违规使用医保基金典型案例，追回违规结算的医保基金39850.16元。

三、存在的问题

(一)医保机构改革不断深入，仍面临着机构编制和人员总量不足，依法行政能力较为薄弱等问题。如：我县参保群众40余万人，定点医药机构310家，点多面广，而县医保局行政事业编制仅42名，人员力量不足，监管难度大。医疗保障部门属于机构改革后新成立的政府工作部门，行政执法事项多，且因机构编制限制，无法设置独立的法规科室，没有配备法律专业的专职法制审核人员，依法监督管理的能力亟待提升，在探索开展医保基金“第三方”监管工作中没有经验。

（二）协同合力监管尚在形式上，基金监管的瓶颈未有效解除。一是未引入第三方医保基金监管机制;二是群众投诉举报线索较少，相互监督意识未形成;三是监管工作主要还是依靠医保部门“单打独斗”。

（三）对协议医药机构的监管困难和问题。主要存在以下几个方面，一是冒名就诊仍然存在，情况非常隐匿，难以监管到位，一方面表现在患者及其家属故意隐瞒参保事实;另一方面表现在医务人员自身法律法规意识不强、责任意识不强，出现故意诱导患者冒名就诊。二是医疗机构为增加医院收入，降低入院标准、过度检查、过度用药、过度治疗、乱收费、超标准收费、打包项目收费、分解项目收费等。三是医务人员将不在医保报销范围的病种通过修改病历等医疗文书，变为可报销病种以达到医保报销的目的。四是参保人员由于文化水平参差不齐，加之年龄大小不一，入户调查取证难度大。五是医保平台系统仍存在缺陷，智能监控还未能真正实现。

四、下一步工作及打算

一是加大政策宣传力度。采取通俗易懂的图片、文字、小视频、新闻媒体、医保政策培训、政策问答等多种途径，全面提升医保经办机构和医务人员熟练掌握医保政策，参保群众医保政策知晓率，自觉参与医保基金监督与自我监督。

二是压实责任，守住初心。加强对协议医疗机构医保服务承诺责任制，落实医药机构法人责任制，落实医务人员承诺责任制，也就是落实逐级监管责任制，随时监控、分析和发现问题，及时将问题消灭在萌芽状态下，将基金监管责任列入医药机构年度考核计划，守住建立医疗保险制度，为民服务的初心。

三是采取多形式的监管结合方式，积极引导社会的参与，落实医保基金监管使命。建立投诉举报奖励制度，明确举报奖励办法，构建群众积极与监督机制，充分发挥社会的监督作用。建立健全医保基金监督机制，建立医保医师、护师制度，引入第三方监督机制和建立医保基金监督机构，加大医保基金的专项监督检查和日常监督。

通山县医疗保障局