县医保局关于开展群众身边不正之风和

腐败问题集中整治阶段性工作成果公布

为了深入贯彻落实党中央、国务院关于医药领域反腐败工作的决策部署，守护参保群众的健康权益，为人民群众提供更加安全、有效、便捷的医疗保障服务，县医保局“防惩并举”，积极开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作。具体汇报如下：

一、工作开展情况

（一）积极宣传。几年以来，县医保局常态化开展维护医保基金安全宣传工作。今年4月份，按国家和省、市医保局统一安排部署，开展了以“基金监管同参与 守好群众救命钱”为主题的集中宣传月活动。按照医保监督管理政策“进医院、进科室、进病房、进药店、进乡村、进社区”的要求，积极协调县电视电台、县融媒体、全县定点医药机构、商业保险公司等部门和单位做好集中宣传月工作。通过制作宣传展板、专题书画展、手机短信、摆放宣传海报、播放打击欺诈骗保公益动漫以及悬挂标语条幅、发放宣传折页等多种方式，集中宣传医疗保障基金监管法律法规与政策规定，努力营造全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作的氛围。

（二）自查自纠。今年，根据省市下发的违规问题风险清单，对2022年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，在全县定点医药机构“全覆盖”开展了医保基金使用情况自查自纠工作，对发现的违规资金及时上解医保基金库，做到“即查即改”，做到举一反三、杜绝违规行为的发生。通过自查自纠，涉及违规医药机构共88家，涉及违规问题线索134条，共退回医保基金99134.47元。

（三）加强监管。县医保局“多措并举”不断加强监管力度。一是加强社会监督。我县制订了《通山县医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》，聘请了10名“通山县医疗保障基金社会监督员”，有县党代表、人大代表、政协委员、媒体代表、社区代表、行业代表等，都是热心公益事业、品行正派、责任心很强的人士，为强化医保基金监管、规范医疗服务行为打下了坚实的基础。二是加强举报奖励。通过云上通山、医保公众号等，推送医保基金安全使用法律法规知识，公布举报投诉电话。对查实举报情形，给予最低200元、最高20万元现金奖励；三是加强监管力度。通过日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、智能监控等相结合的多形式监管制度，不定期、不定时、不定次，实行多层次、拉网式、全覆盖检查，截至目前，已检查乡镇卫生院、所、村卫生室、药店共计79家，主要存在定点医药机构超性别范围用药、成年人使用儿童用药等问题。查实违规金额共计9.09万元。实现了对定点医疗机构医疗的有效监管。

四是曝光典型案例。在省、市、县主流媒体官方网站曝光典型案例，有效震慑欺诈骗保和损害群众切身利益的犯罪行为；五是落实责任追究。近年来，对医保领域涉及侵害群众切身利益问题的22名医务人员进行谈话提醒，对2名“假病情”病人，给予暂停医保待遇4个月处理，中止1家医疗机构康复科医保资格3个月，约谈3家定点机构法人，责令12家定点药店限期整改，解除2家定点药店服务协议，向县纪委、公安部门移送医药机构违法违规案件4起；六是严格行政执法。扎紧扎密医保领域制度笼子，坚决从根子上“织密网”“堵漏洞”，不留“暗门”、不开“天窗”。有针对性地进一步加强风险责任和防控措施，实现内部控制常态化。全面开展清廉医保执法全过程监督，提升依法监管能力和水平，规范使用自由裁量权。加强医保工作人员廉政教育，突出抓好党风廉政专题教育，进一步增强医保工作人员法律意识和风险意识，真正做到守底线、筑防线，推进清廉医保建设工作走深走实。

二、取得成效

一是畅通了举报渠道。以“基金监管同参与 守好群众救命钱”等主题的医保基金监管集中宣传月为契机，县医保局多次公开了医保基金监管举报电话，并通过举报邮箱等方式广泛收集违法违规线索，鼓励广大群众踊跃举报欺诈骗保行为，切实提高打击行动的准确度，形成了全社会共同监督的氛围；二是丰富了稽查手段。抽调医保稽查骨干和相关保险公司等专业人员参与稽查，采取集中稽查、联合稽查、交叉稽查等方式，形成全方位、立体式执法检查格局。进一步完善了医保智能审核系统，实现对违法违规违约行为“事前、事中、事后”的精准审核、精准预警；三是构建了联动机制。加强与卫健、财政、公安、药监、司法、纪检等部门的协作，建立区域联合、部门联动的联合监管机制，形成区域协作、部门协同、群众参与、社会共治的综合治理格局；四是规范了服务行为。通过集中宣传月活动的开展和专项治理工作的不断深入，实现了对定点医疗机构医疗的有效监管，进一步规范了医药服务行为。

三、下一步工作打算

为切实保障人民群众的合法权益和医保基金安全，我局将进一步在“事前事中事后”三点发力，强化基金监督、保障基金安全，落实医保基金全流程监管，全面提升医保基金监管质效。

1.事前加强规范，推动关卡前移。组织定点医保机构学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、咸宁市医疗保障定点医药机构服务协议。每日发布定点医药机构医保工作提醒，规范定点医药机构使用医保基金行为。

2.事中注重监管，落实日常巡查。制定医保基金监管工作计划，将检查任务分解到月，做到现场检查全覆盖。不断加大对定点医药机构的检查力度，对挂床住院、分解住院、过度治疗等行为进行重点检查，确保发现问题立行立改。

3.事后强化问效，督促整改落实。充分利用医保信息平台，发挥数据分析作用，对可疑数据进行筛查，精确查处违规问题。对重复发生的违规问题，实行顶格惩处。开展问题整改“回头看”，核实整改情况，督促医药机构整改落实。

                       通山县医疗保障局

                            2024年7月22日