通山县医疗保障局“十三五”工作总结

及“十四五”工作规划

十三五期间，医疗保障事业不断发展，制度整合稳步推进，参保覆盖范围不断扩大，医保管理水平不断提高，基金实力持续增强，基层平台建设进一步完善，覆盖城乡、一体化、可持续的医疗保障体系基本建成。参保群众的幸福感、获得感显著提升。

 一、全民参保基本实现

2016年，我县基本医疗保险参保38万人，到2020年参保人数达41.6万人。全民医保参保率按常住人口计算已达到99%以上，实现了应保尽保、参保全覆盖。

二、基金实力持续增强

2016年，筹集医保基金3.1727亿元（职工医保0.8763亿元，居民医保2.2964亿元）。到2020年，医保基金达到4.0612亿元（职工医保0.9254亿元，居民医保3.1358亿元）。2016到2020年基本医保累计筹资额达20.3739亿元，其中：居民15.7409亿元，职工4.6330亿元。

    三、待遇保障不断提升

2016年医保报销2.8315亿元（其中职工0.6095亿元，居民2.2220亿元），到2020年医保报销3.3123亿元（其中职工0.7345亿元，居民2.5778亿元）,2016-2020年，医保累计报销18.217亿元（其中职工3.7312亿元，居民14.4866亿元）。

    四、医保扶贫卓有成效

1.全力资助贫困人口参保。2016年－2020年，资助贫困人口34.8万人参加基本医疗保险，资助金额5640万元；为贫困人口购买补充保险3629万元。

    2.贫困人口医疗有保障。2016-2020年，贫困人口163027人次享受住院和慢性病报销待遇，报销资金达62999.5万元。有效实现了贫困人口政策内医疗费用，住院报销比例达90%以上，门诊大病、特殊慢性病报销比例达80%以上，个人年度自费不超过5000元，“985”政策目标已全部落实。

    五、市级以上表彰及现场会情况

1、2020年10月23日，县医疗保障局被咸宁市委市政

府授予“咸宁市抗击新冠肺炎疫情先进集体”；

2、2021年4月，县医疗保障局党组成员、副局长阮维山同志被省委省政府表彰为脱贫攻坚先进个人；

3、2020年7月1日，县医疗保障局机关支部书记邓昌林同志在2020年抗击新冠肺炎疫情的战斗中，表现突出，被咸宁市委宣传部表彰为“南鄂楷模●最美志愿者”；

4、2020年11月，县医疗保障局医疗保障服务中心办公室主任梁元善同志被咸宁市政府表彰为脱贫攻坚先进个人。

5、2017年11月13日，全市城乡居民医保基金征收现场推进会议在通山县景元酒店召开。

六、“十四五”工作规划

   “十四五”时期全县医疗保障事业发展的总体目标是医

疗保障制度更加成熟定型。结合我县经济社会发展和医疗保

障发展实际，将“十四五”期间我县医疗保障工作规划如下：

（一）提升基本医疗保险参保质量。一是依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。落实困难群众分类资助参保政策。二是精准参保扩面。建立健全与民政、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强数据对比，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实事动态查询。落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。三是优化参保缴费服务。优化城乡居民参保缴费服务，加强与税务部门的合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

（二）完善基本医疗保障待遇保障机制。一是提升基金预算管理水平。加强预算执行监督，落实预算绩效管理，加强基金精算管理，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。二是稳定基本医疗保险待遇。根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院待遇，门诊待遇。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治。三是完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。四是充分发挥医疗救助兜底作用。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，规范救助费用范围，合理确定救助标准。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。

（三）巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。完善城乡居民基本医疗保险个人参保缴费差异化资助，增强基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障能力，建立防范化解因病返贫致贫长效机制，落实农村低收入人口应保尽保，助力乡村振兴战略全面推进。

    （四）持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+"医保支付政策。一是严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目；二是规范医保总额控制、病种付费按床日付费按人头付费等医保付费方式；三是严格执行医联体(含医共体)、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式新形态的医保支付政策，研究出台县城范围内紧密型医连体(含医共体)医保总额控制办法，积极推进医联体(含医共体)医保理相关工作。

（五）积极推进药品耗材集中带量采购。认真贯彻落实国家和省、市药品耗材集中带量采购的政策和相关要求，督促公立医疗机构做好中选药品、医用耗材等产品采购使用，抓好医保资金预付、结余留用等政策的落实，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。密切监测中选产品供应情况，畅通中选产品进入医疗机构渠道，确保患者及时享受降价实惠

（六）进一步健全医疗保障公共服务体系。一是加强经办管理服务体系建设。建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务时限，推进标准化窗口建设。加强医疗保障经办机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核奖励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。二是坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，为参保群众提供优质服务，推行政务服务事项网上办理，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。实现医疗保障热线服务与“12345政府服务便民热线”相衔接。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”落地实施。健全政务服务“好差评”制度。三是完善异地就医直接结算服务。我县成功切换上线国家医疗保障信息平台后，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

（七）落实军人配偶免费医疗政策。根据《军人及军队相关人员医疗待遇保障暂行规定》，按市医疗保障局出台措施，配合县退伍军人事务局做好军人配偶免费医疗工作。

（八）持续加强医保基金监督管理。不断创新完善监督管理措施和办法，加大对定点医药机构的监督检查和违规行为处罚力度，保持打击欺诈骗保高压态势，努力推动医药机构从“不敢骗”向“不能骗”转变，最终实现“不愿骗”的目标。加强综合监控，扩大检查覆盖面，完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制，严厉打击欺诈骗保，特别是对“三假”问题的整治等欺诈骗保突出问题，坚持底线思维，切实维护基金安全。

（九）加强执法队伍建设，规范医疗保障行政执法。加强医疗保障人才队伍建设，培养高素质专业化人才。完善权责清单、执法事项清单、服务清单，严格遵守行政处罚程序规定，规范执法文书样式，规范执法行为，改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。健全行政复议案件处理工作机制。

（十）重大疫情医疗救治费用保障机制初步建成。贯彻执行国家特殊群体、特定疾病、突发疫情等医药费豁免制度，对符合诊疗方案的医药费,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医后顾之忧。通过财政资金、医保基金等共同出资建立规模合理的重大疫情医疗救治医保应急储备金，防范重大疫情医药费支付风险。统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，在合理划分责任边界基础上实现有效衔接。

（十一）努力实现“五个医保”，建成更加成熟定型的医疗保障制度。找准医保工作在大局中的定位和方向，坚持从党和国家工作大局出发分析形势、谋划改革、推动发展，坚持与全省振兴大局合力合拍、同向同行。要紧紧抓住全民医保制度更加成熟定型的关键战略机遇期，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障制度体系、医疗保障协同治理体系和医疗保障服务支撑体系，奋力实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保等“五个医保”的发展目标。

通山县医疗保障局

2021年01月28日